„Als schweren Rückschritt der bisherigen, an ICF-Zielen orientierten Arbeit und als massive Abkehr von der zielorientierten Versorgung schwer behinderter Kinder“ bezeichnet rehaKIND e.V., die Internationale Fördergemeinschaft Kinder- und Jugendrehabilitation, den aktuellen Vertragsentwurf der Techniker Krankenkasse zu verschiedenen Produktgruppen.
Der Verzicht auf den interdisziplinären Bedarfsermittlungsbogen, der bisher verpflichtende Grundlage einer mit allen Professionen und den Familien abgestimmten Versorgung war; und vor allem der Verzicht auf entsprechende Qualitätskontrollen und Zielüberprüfung der Hilfsmittelversorgung legen die Vermutung nahe, dass hier auf dem Rücken einer sehr kleinen, komplex betroffenen Versichertengruppe eine „Verwaltungsvereinfachung“ durchgeführt werden soll. Das Ziel einer guten Ergebnisqualität wird so sicher nicht erreicht.
Pauschalpreise statt bedarfsgerechter Einzelangebote in sehr individuellen Produktgruppen wie der PG 26 und auch PG18 … zumindest in der Gruppe der GMFCS 4 und 5, WÄR-Garantien statt medizinisch begründeter Ausnahmen bei Veränderungen des Krankheitsbildes stark eingeschränkter Kinder und Jugendlicher … gerade in den Produktgruppen, welche bisher über individuelle Kostenvorschläge geregelt wurden, steht nun der Preis im Vordergrund.
Hingegen werden in anderen PG´s Einzelangebote gefordert, allerdings ohne Festlegung der Spielregeln, wie Rabatte auf Handelsware. Die TK räumt sich das explizite Recht ein, Gegenkostenvoranschläge anzufragen. Die Einholung von Vergleichskostenvoranschlägen ist gesetzlich nur in den Fällen vorgesehen, in denen kein Rahmenvertrag besteht, der hier aber gerade vereinbart werden soll. Unabhängig von der rechtlichen Unzulässigkeit; Gegenkostenvoranschläge ohne eine fundierte Bedarfsermittlung werden dazu führen, dass u.U. der Leistungserbringer (Reha-Techniker), der gemeinsam mit den Familien und Therapeuten ein Versorgungskonzept erarbeitet hat, die Versorgung nicht durchführen kann. Das interdisziplinäre Team mit vertrauten Ansprechpartnern zerbricht, die alltagsrelevanten Versorgungsziele werden nicht berücksichtigt und intransparente Versorgungsqualität ist die Folge.
Nur Regelungen im Hinblick auf die Wirtschaftlichkeit sind festgelegt und dieses einseitig, so dass eine Auftragsvergabe rein auf Basis des niedrigsten Preises zu erwarten ist. Eine Berücksichtigung der Qualität im Versorgungskonzept ist nicht erwähnt und aufgrund fehlender Transparenz fast nicht möglich. „Äpfel-Birnen-Vergleiche“ sind vorprogrammiert.
Bisher wurden in der Kinderreha von der TK die Aufwendungen für Bedarfsermittlung, Zielfestlegung und Qualitätskontrollen vergütet, ebenso waren für die Versorgung von Patienten mit GMFCS Einstufung 4 und 5 nach ICF individuelle Kalkulationen möglich, beides entfällt kommentarlos. Es gibt zwar einen neuen Erhebungsbogen, der jedoch in Art und Umfang in keiner Weise den bisher verwendeten Bedarfsermittlungsbögen entspricht.
Wo bleibt der im ersten Absatz formulierte Qualitätsanspruch der Techniker-Krankenkasse?
„Durch diese Vereinbarung soll bereits ab Versorgungsbeginn eine hohe Qualität gesichert, Fehlversorgungen vermieden und mehr Transparenz bei der Versorgungsplanung, Ausführung und weiteren Betreuung für alle Beteiligten erreicht werden.“
Welche Kriterien in Bezug auf Aus- und Fortbildung gelten verbindlich als Grundqualifikation für die Versorgung schwerst-mehrfach behinderter Menschen? Wie stellt die TK sicher, dass ihre komplex bedürftigen Mitglieder von „Fachleuten“ mit entsprechendem Wissen versorgt werden, um größtmöglich Teilhabe und Behinderungsausgleich zu erzielen?
Gerade vor dem Hintergrund, dass mit der Einführung des HHVG eine Diskussion über die Qualität der Hilfsmittelversorgung begonnen wurde, halten wir den uns vorliegenden Vertragsentwurf für einen Rückschritt. Weiterhin muss der Kostenträger für Überprüfung und Sicherstellung der Ergebnisqualität sorgen.
Erstaunlich finden wir angesichts des HHVG auch, dass über den Vertrag externe Gutachter legitimiert werden sollen, und zwar auch noch mit Einwilligung des Versicherten. Das HHVG erklärt dies sehr eindeutig für unzulässig, in der Gesetzesbegründung heißt es dazu „Hingegen ist die Beauftragung sogenannter externer Hilfsmittelberater durch die Krankenkassen nicht zulässig“. Nur der MdK darf nach dem neuen § 33 Abs. 5b SGB V die Erforderlichkeit einer Hilfsmittelversorgung prüfen. Eine Beauftragung Dritter ist nicht zulässig. Das HHVG bestätigt damit die schon immer bestehende Rechtslage und das gesetzliche Verbot kann nicht durch die Einwilligungserklärung des Versicherten umgegangen werden.
Pauschalpreise statt bedarfsgerechter Einzelangebote in sehr individuellen Produktgruppen wie der PG 26 und auch PG18 … zumindest in der Gruppe der GMFCS 4 und 5, WÄR-Garantien statt medizinisch begründeter Ausnahmen bei Veränderungen des Krankheitsbildes stark eingeschränkter Kinder und Jugendlicher … gerade in den Produktgruppen, welche bisher über individuelle Kostenvorschläge geregelt wurden, steht nun der Preis im Vordergrund.
Hingegen werden in anderen PG´s Einzelangebote gefordert, allerdings ohne Festlegung der Spielregeln, wie Rabatte auf Handelsware. Die TK räumt sich das explizite Recht ein, Gegenkostenvoranschläge anzufragen. Die Einholung von Vergleichskostenvoranschlägen ist gesetzlich nur in den Fällen vorgesehen, in denen kein Rahmenvertrag besteht, der hier aber gerade vereinbart werden soll. Unabhängig von der rechtlichen Unzulässigkeit; Gegenkostenvoranschläge ohne eine fundierte Bedarfsermittlung werden dazu führen, dass u.U. der Leistungserbringer (Reha-Techniker), der gemeinsam mit den Familien und Therapeuten ein Versorgungskonzept erarbeitet hat, die Versorgung nicht durchführen kann. Das interdisziplinäre Team mit vertrauten Ansprechpartnern zerbricht, die alltagsrelevanten Versorgungsziele werden nicht berücksichtigt und intransparente Versorgungsqualität ist die Folge.
Nur Regelungen im Hinblick auf die Wirtschaftlichkeit sind festgelegt und dieses einseitig, so dass eine Auftragsvergabe rein auf Basis des niedrigsten Preises zu erwarten ist. Eine Berücksichtigung der Qualität im Versorgungskonzept ist nicht erwähnt und aufgrund fehlender Transparenz fast nicht möglich. „Äpfel-Birnen-Vergleiche“ sind vorprogrammiert.
Bisher wurden in der Kinderreha von der TK die Aufwendungen für Bedarfsermittlung, Zielfestlegung und Qualitätskontrollen vergütet, ebenso waren für die Versorgung von Patienten mit GMFCS Einstufung 4 und 5 nach ICF individuelle Kalkulationen möglich, beides entfällt kommentarlos. Es gibt zwar einen neuen Erhebungsbogen, der jedoch in Art und Umfang in keiner Weise den bisher verwendeten Bedarfsermittlungsbögen entspricht.
Wo bleibt der im ersten Absatz formulierte Qualitätsanspruch der Techniker-Krankenkasse?
„Durch diese Vereinbarung soll bereits ab Versorgungsbeginn eine hohe Qualität gesichert, Fehlversorgungen vermieden und mehr Transparenz bei der Versorgungsplanung, Ausführung und weiteren Betreuung für alle Beteiligten erreicht werden.“
Welche Kriterien in Bezug auf Aus- und Fortbildung gelten verbindlich als Grundqualifikation für die Versorgung schwerst-mehrfach behinderter Menschen? Wie stellt die TK sicher, dass ihre komplex bedürftigen Mitglieder von „Fachleuten“ mit entsprechendem Wissen versorgt werden, um größtmöglich Teilhabe und Behinderungsausgleich zu erzielen?
Gerade vor dem Hintergrund, dass mit der Einführung des HHVG eine Diskussion über die Qualität der Hilfsmittelversorgung begonnen wurde, halten wir den uns vorliegenden Vertragsentwurf für einen Rückschritt. Weiterhin muss der Kostenträger für Überprüfung und Sicherstellung der Ergebnisqualität sorgen.
Erstaunlich finden wir angesichts des HHVG auch, dass über den Vertrag externe Gutachter legitimiert werden sollen, und zwar auch noch mit Einwilligung des Versicherten. Das HHVG erklärt dies sehr eindeutig für unzulässig, in der Gesetzesbegründung heißt es dazu „Hingegen ist die Beauftragung sogenannter externer Hilfsmittelberater durch die Krankenkassen nicht zulässig“. Nur der MdK darf nach dem neuen § 33 Abs. 5b SGB V die Erforderlichkeit einer Hilfsmittelversorgung prüfen. Eine Beauftragung Dritter ist nicht zulässig. Das HHVG bestätigt damit die schon immer bestehende Rechtslage und das gesetzliche Verbot kann nicht durch die Einwilligungserklärung des Versicherten umgegangen werden.
